返金依頼書作成ページ

ご本人（作成者）確認コード

受講者様のお名前（漢字）

受講者様のお名前（カナ）

受講者様のメールアドレス

口座名義人のお名前（漢字）

口座名義人のお名前（カナ）

受講者様と口座名義人との関係

本人

親権者

その他

口座名義人の日中連絡がつくお電話番号（例：0354477333）

返金額

①80分×1回分（3,875円）

②80分×2回分（7,750円）

③80分×3回分（11,625円）

④80分×4回分（15,500円）

⑤80分×5回分（19,375円）

⑥80分×6回分（23,250円）

⑦80分×7回分（27,125円）

⑧80分×8回分（31,000円）

銀行名（例：みずほ銀行）

支店名と支店番号（例：恵比寿支店188）

預金種別（チェックを入れてください）

普通

当座

口座番号

ご住所の郵便番号（例：1500013）

ご住所の都道府県名（例：東京都）

ご住所の市町村番地・建物名・部屋番号（例：渋谷区恵比寿1-22-27 小松ビル201）

お客様情報の取り扱いについて（ご入力いただいたお客様情報は、お客様の識別とお返事を差し上げる目的にのみ使用いたします。なお、お客様情報の管理については、当社のプライバシーポリシーに基づき適切に管理いたします。お問い合わせの際には、上記利用目的に同意いただく必要がございます。）

同意する

同意しない